Nr ewidencyjny
                     ZGŁOSZENIE  POBYTU  STAŁEGO
        Adres nowego miejsca pobytu
        ........................................................................................                
            miejscowość (dzielnica)                gmina                       wojew.
         ul. ....................................... Nr domu .......... Nr lokalu ......... 
        
 1. a) ........................................................................................
                                        (nazwisko i imię) (imiona)
      ..................................................................................
                          (nazwisko rodowe z poprzedniego małżeństwa)
     b) .......................................................................................
                                 (imiona i nazwiska rodowe rodziców)	

 2. Data i miejsce urodzenia ...................................................
                                                         (rok, miesiąc, dzień)
     ...........................................................................................
                            (miejscowość (dzielnica), gmina i wojew.)	
 3. Stan cywilny*): 1. kawaler (panna). 2. żonaty (zamężna)
     3. wdowiec(a). 4. rozwiedziony(a)
    .............................................................................................
                           (imię i nazwisko małżonka)	
 4. Data przybycia na pobyt stały ...........................................	
 5. Adres poprzedniego miejsca pobytu stałego .....................
     ............................................................................................
       miejscowość(dzielnica)                             gmina                         wojew.
     ul. ................................... Nr domu .......... Nr lokalu ........	
 6. Wykształcenie*): 1.wyższe, 2.policealne, 3.średnie, 4.za-
     sadnicze zawodowe, 5.podstawowe, 6.niep. podstawowe
     ............................................................................................
     zawód wyuczony	
 7. Zawód wykonywany ..........................................................
     ............................................................................................
     ............................................................................................
                                  (nazwa i adres zakładu pracy)	
                        W y p e ł n i a ć     c z y t e l n i e

  8. Obowiązkowi wojskowemu **) podlega - nie podlega
      ...................................................................................................
           (stopień wojsk., nazwa i nr wojsk. dokum. osobistego lub poświadczenia
                              o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
       ...................................................................................................
                               (WKU w której ewidencji osoba pozostaje)
  9. Dokument stwierdzający tożsamość***) .................................
      ...................................................................................................
                    (nazwa, seria i numer dokum. tożsam. przez kogo wydany)
10. Obywatelstwo****) .................................................................
11. Dzieci do lat 18, oraz osoby znajdujące się pod prawną lub 
      faktyczną opieką, podlegające zameldowaniu, nie posiadające
      tymczasowych dowodów osobistych lub tymczasowych za-
      świadczeń tożsamości. 

      Nazwisko i imiona	
Płeć*) 	     Data i miejsce
         urodzenia     	
	 M  Ż		
	 M  Ż		
	 M  Ż		
  Stwierdzam, że wyżej wymie-
  nione osoby przebywają pod
  wskazanym adresem
  .................................................
             (nazwisko i imię)
  .................................................
         (data i podpis właściciela lub
                   najemcy lokalu)     _______________________________
  Wiarygodność powyższych da-
  nych potwierdzam własnoręcz-
  nym podpisem
..................................................
    (data i podpis osoby  meld. się)	  Stwierdzam, że wyżej wy –
  mienione osoby mają prawo
  przebywać pod wskazanym
  adresem

  ................................................
          (data i podpis (pieczątka)
  ................................................
     (właściciela (zarządcy) budynku)
_______________________________
Zgłoszenie przyjęto
..................................................
          (data i podpis pracownika) 	
Przyczyna zmiany miejsca pobytu*): 1. praca, 2. nauka,
3. inne ............................................................................................
                    (wypełnia się na zas. dobrowolności wyłącznie dla celów stat.)	
*) właściwe otoczyć obwódką
**) nie dotyczy cudzoziemców
***) cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu stałego
****) nie dotyczy obywateli polskich	
E-1